[별지 제3호 서식]

공사안전보건대장

1. 사업개요

공 사 명
현장 주소
공사기간
공사금액
발주자	회사명				전화번호
	대표자				지정된 담당자
	주소
설계자	회사명				전화번호
	대표자				설계안전보건대장 담당자
	주소
시공자	회사명				전화번호
	대표자				공사안전보건대장 작성 담당자(연락처)
	현장소장
	주소
건설사업관리기술(감리)	회사명				전화번호
	대표자				현장 담당자
	주소
공사개요		주요 구조물	구조	개소		최대 굴착 깊이(m)	최고높이 (m)		연면적 /길이
특수 구조물 개요
주요 공법

2. 설계안전보건대장의 안전·보건조치 이행계획

NO*	유해·위험요인	위험성 감소대책	시공자 이행계획

※ 설계안전보건대장 3.2) 유해·위험요인별 감소대책 내용 참조

3. 유해·위험방지계획서 심사 및 확인결과에 대한 조치내용(해당 시 작성)

1) 심사결과 (적정, 조건부 적정, 부적정)

2) 확인결과

No.	점검자	점검일	지적사항	조치사항
1
2
3

4. 산업안전보건관리비 변경내역

일자	당초 계상금액	변경 계상금액	실행금액	변경사유

5. 건설공사 산업재해예방 지도 계약여부, 지도결과 및 조치내용(해당 시 작성)

1) 계약여부 (대상, 비대상)

2) 지도결과 및 조치내용

No.	지도자	지도일	지적사항	조치사항
1
2
3

6. 작성(변경) 일자 : 00년 00월 00일

7. 작성 및 확인자

1) 작성자

소속	직위	자격	성명	서명

2) 확인자

소속	직위	자격	성명	서명